Modulo denuncia sinistro on-line

Inserire i dati del veicolo, del conducente e dell'azienda cliente
Ragione Sociale
Targa Veicolo *
Cognome/Nome Conducente *
Numero Telefono

Inserire i dati dell'ora e del luogo del sinistro
Data del sinistro *
Ora del sinistro
Luogo del sinistro
Località * Provincia * CAP *
Via * N° Civico
Selezionare la tipologia del sinistro occorso e descriverne la dinamica
Tipo denuncia *
Descrivere dinamica del sinistro *


Selezionare le parti esterne coinvolte


Descrivere le altre parti coinvolte non selezionabili nel modello interattivo
Descrizione altri danni *

Inserire l'indirizzo email dove si vuole inviare la pratica per procedere alla conferma e all'invio della denuncia online.
Indirizzo email del conducente *

E’ possibile inserire altri indirizzi email qualora si voglia mettere in conoscenza più persone della denuncia.
Per aggiungere un indirizzo selezionare il tasto “più” ( ) di colore verde.
Inserire per ogni box un solo indirizzo mail.

Indirizzo email in copia conoscenza
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